美國醫生的臨終選擇  面對癌症，大多數患者走著這樣一條路： 先手術，花掉數萬元； 然後化療，花掉數十萬元； 不行再放療，再花掉數十萬元； 接著轉戰中醫治療，花掉數萬元，最終人財兩空 。 親人離去後，很多人發現，我們對癌症並不瞭解，對治療投入了太多情感和期望，反而沒來得及讓逝者享受最後的親情。 美國是癌症治療水平最高的國家，當美國醫生自己面對癌症侵襲、生命臨終時，他們又是如何面對和選擇的呢？ 多年前，一位德高望重的骨科醫師，同時也是我的導師––查理，被發現胃部有個腫塊。 經手術探查證實是胰腺癌。 負責查理手術的主刀醫生是國內同行中的佼佼者，並且他正巧發明了一種針對此類胰腺癌的手術流程，可以將患者生存率提高整整3倍––從 5% 提高至 15%，（儘管生活質量依然較低下）。 查理卻絲毫不為之所動。 他第二天就出院回家，再沒邁進醫院一步。 他將所有時間和精力都放在與家人相處，非常快樂。 幾個月後，他在家中去世。 沒有接受過化療、放療或手術。 他的保險商也省了一大筆錢。 有些醫生重病後專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，以提示自己在奄奄一息時不要被搶救 ，甚至還見過有人把這句話紋在了身上–– 人們通常很少會想到這樣一個事實，那就是––醫生也是人，也會面臨絕症、死亡。 但醫生的死法似乎和普通人不同。 不同之處在於： 和盡可能接受各種治療相反，醫生們幾乎不選擇被治療。 因為他們知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選，儘管他們通常有接受任何治療的機會及能力，但他們選擇“不”。 “不”的意思，並不是說醫生們放棄生命。 他們也想活著，但對現代醫學的深刻瞭解，使得他們很清楚醫學的局限性。 職業使然，他們也很明白人們最怕在痛苦和孤獨中死去。 他們會和家人探討這個問題，以確定當那一天真正來到時，他們不會被施予搶救措施––心肺復蘇術和隨之而來的肋骨斷裂（正確的心肺復蘇術也可能會致肋骨斷裂）。 幾乎所有的醫務人員在工作中都目睹過“無效治療”。 所謂的無效治療，指的是在奄奄一息的病人身上採用一切最先進的技術來延續其生命。 病人氣管將被切開，插上導管，連接到機器上 ，並被不停地灌藥。 這些情景每天都在 ICU（重症監護病房）上演，治療費可達到1萬美元/天。 這種折磨，是我們連在懲罰恐怖分子時都不會採取的手段。 我已經記不清有多少醫生同事跟我說過：“答應我，如果有一天我也變成這樣，請你殺了我 。” 甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，來避免這樣的結局。 我甚至還見過有人把這幾個字紋在了身上。 有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，但醫生們會盡力做“所有能做的事”，無論它合理與否–– 為什麼醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療，卻不願意將其施予自身？ 答案很複雜，或者也可以說很簡單，用三個詞足以概括，那就是：病人、醫生、體制。 先來看看病人所扮演的角色。 假設甲失去意識後被送進了急診室：通常情況下，在面對這類突發事件時，甲的家屬們會面對一大堆突如其來的選擇，變得無所適從。 當醫生詢問“是否同意採取一切可行的搶救措施”時，家屬們往往會立馬說：“是。” 於是噩夢開始了。 有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，但問題在於，他們有時可能並不瞭解什麼是“合理”； 因為醫生在搶救時，他們會盡力做“所有能做的事”，無論它“合理”與否。 不難看出，知識的不足、錯誤的期待是導致糟糕決定產生的主要原因。 當然病人只是原因之一。 少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事，更多醫生只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療–– 醫生們也是因素之一。 問題在於，即使醫生本人並不想進行“無效治療”，卻因為有制度和法律在約束，他也必須得找到一種能無愧於病人和家屬的方法。 假設一下：急診室裏站滿了面露悲痛，甚或歇斯底里的家屬們–– 他們並不懂醫學。 在這種時候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。 如果醫生建議不採取積極的治療，那家屬們很有可能會認為他是出於省事、省時間、省錢等原因才提出的這個建議。 有些醫生能說會道，有些醫生堅定不屈，但無論如何，他們面對的壓力都一樣大。 當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類的事宜時，我會儘早把自己認為合理的方案––列出（任何情況下均是如此）。 一旦病人或家屬提出不合理要求，我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果––解釋清楚。 但在很多時候，醫患雙方都只不過是這個推廣“過度醫療”的龐大系統中的受害者而已。 在一些不幸的例子中，少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事，為了錢而不擇手段。 而再更多的醫生們只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療。 醫生們仍舊不對自己過度治療，值得一提的是研究發現，生活在臨終護理所〈所謂安寧病房〉的終末期病人，比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久–– 不過，醫生們仍舊不對自己過度治療。因為這種治療的結局他們見得太多，幾乎所有人都能待在家裏寧靜地離去，伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。 更重要的是他瞭解醫學的進步，只需要對自己負責。 臨終關懷和過度醫療相比，更注重為病人提供舒適和尊嚴感，讓他們能安然度過最後的日子 。 很多年前，我的表哥生了一場病，事後查出是肺癌，並已擴散至腦部。 我帶著他去了各種專家門診，最後明白了： 像他這種情況，如果採用積極治療的話，需要每週 3–5 次去醫院化療，而即使這樣他也最多只能活 4 個月。 最終，表哥決定拒絕任何治療，僅僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養。 我們在之後的 8 個月裏共度了一段快樂時光，做了許多小時候愛做的事。 最後他昏睡了三天，安靜地走了。 表哥不是醫生，但他清楚地知道自己想要的是生活的質量，而非生命的長度。 假如死亡也有一種藝術形式，那它應該是：有尊嚴地死去。 至於我，已經清楚地向我的醫生說明了我的意願。 當死亡最終來臨的時候，我可以不被奮力搶救，而是安詳地睡去，就像我的導師查理，我的表哥一樣。 《健康時報》2012.05.17. 美國南加州大學家庭醫學科副教授 Ken Murray 文，〈一鹽譯） |
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